Her vil du få en oppsummering av de behandlingene som er de mest vanlige innen blærekreft. Pakkeforløpet sier noe om dine rettigheter som pasient og hvor raskt du skal komme til behandling dersom det er mistanke om at du har blærekreft. Pakkeforløp Hjem, ble opprettet nylig for at pasienten skal bli bedre ivaretatt når man kommer hjem til bostedskommunen.
Du finner også helsedirektoratets handlingsprogram ved å aktivere «knappen» under. Dette handlingsprogrammet er utarbeidet for å sikre at alle landets blærekreftpasienter får tilbud om en felles standard for behandlingen. Dette dokumentet er ment for leger og helsepersonell, så opplysningene der er mange og generelle, men det er likevel viktig at du som pasient også vet litt om hva du skal kunne forvente av oppfølging.
I blærekreftbehandlingen går det et vannskille: før og etter at svulsten(e) har blitt muskelinvasiv, altså begynt å gå inn i blæreveggen og muskellaget. Hvor svulsten ligger avgjør om man skal fjerne bare svulsten, hele blæra eller må iverksette mer omfattende behandling.
Undersøkelse:
Dersom legen din mistenker blærekreft skal du umiddelbart henvises til en spesialist på urinveier, – en urolog. Urologen vil så undersøke urinveiene og blæren gjennom et tynt rør/et skop som føres inn i blæren, denne undersøkelsen kalles en cystoskopi. Gjennom dette tynne røret kan legen via en lyskilde se om det er noen forandringer i vevet på innsiden av blæreveggen eller urinrøret. Er det noen uregelmessigheter, eller noe urologen finner mistenkelig tar hen en liten vevsprøve som deretter sendes inn til patologen. Svarene derfra vil avgjøre hvordan behandlingen blir videre.
Deretter blir du satt opp for å ta CT-bilder.
Valg av behandlingsmetode:
Hvilke behandling man får avhenger av ulike faktorer:
- Hvor dypt svulsten har gått (ikke-muskelinvasiv eller muskelinvasiv)
- Om kreften har rukket å spre seg
- Mengde og størrelse
- Pasientens alder og allmenntilstand
- Bivirkninger sett opp mot «gevinst»
- Pasientens egne ønsker
Blålys-cystoskopi eller blålys-metoden:
For bedre å kunne oppdage og fjerne svulster kan man gi et fluorescerende legemiddel som får kreftceller til å lyse rødt når cystoskopet er utstyrt med både blått og vanlig hvitt lys. Legemiddelet (hexvix) sprøytes inn i blæren en time før selve undersøkelsen og eventuelle svulster vil da lyse klart rødt, mot en blå bakgrunn på legens skjerm. På den måten blir det mulig for legen å oppdage bittesmå blemmer/svulster i blæren, og være sikker på at de kan få fjernet alt før det får tid til å utvikle seg videre.
Ikke-invasive svulster
Dersom svulsten ikke har gått igjennom blæreveggen og inn i muskelvevet kalles det en ikke-invasiv svulst / ikke-muskelinfiltrerende. Det er den blærekreften som kan sies være lettest å behandle. Hissighet og hvor mange svulster man finner, er likvel avgjørende for behandlingsforløpet. Som oftest fjerner man svulsten ved en såkalt Tur-B operasjon, etterfulgt av forebyggende BCG-skyllinger. (Evt.cellegift-skyllinger i blæren.)
Rundt 10–15 prosent av alle tilfeller får noe man kaller CIS (carcinoma in situ – flate kreftforstadier i slimhinnen) og høygradige svulster, de følges tettere opp med hyppige BCG-skyllinger i mange år, ofte livet ut.
Andre kan få svulster i urinlederen eller i nyrebekkenet. De behandles ofte på en litt annen måte, og er dessverre også ofte litt mer krevende å behandle.
Tur-B (fjerning av svulst)
Når legene har fått den informasjonen de behøver, kan de sette i gang med behandlingen. Svulsten eller svulstene blir så fjernet ved en operasjon som kalles TUR-B (transurethral reseksjon av blæra). Ved hjelp av en reseksjonsslynge (en bitteliten elektrisk kniv) fjerner legene de synlige svulstene og sender en bit av det som blir fjernet til laboratoriet. Svarene på denne prøven vil si mer om hvordan behandlingsforløpet blir videre. Kontrolltimen blir satt opp tre måneder etter denne operasjonen.
Rett etter operasjonen får man en skyllebehandling av blæra med cellegift (Mitomycin-C) eller sterilt vann. Dette gjør de for å minske faren for at kreften skal komme tilbake. (Har best effekt på lavgradige svulster og ikke alltid benyttet postoperativt på høygradige).
Det er ikke uvanlig at man blør en del etter et slikt inngrep, og blødningene kan forekomme i alle fall så lenge som 6 uker etter inngrepet. Dette betyr ikke at det er gjenværende svulstvev i blæra, det betyr bare at sårskorper løsner og at slimhinnen der inne er litt tynn der svulsten satt. Det er heldigvis slik at rundt 85–90 prosent vil være ferdigbehandlet etter en slik TUR-B operasjon.
Å måtte ta det som kalles en Re-TURB er likevel ikke uvanlig. Det vil si at man etter første inngrep/operasjon går inn i blæren på nytt for å fjerne mer, og sikre at alt er borte. Dette gjør man som oftest noen uker etter første TURB (fra 2-6 uker etter).
BCG-skyllinger:
Dersom svulsten f.eks. er begynnende invasiv og av en litt mer aggressiv type (høygradig malign) vil du bli satt opp til ny kontroll og du vil få tilbud om BCG-skyllinger evt. cellegiftskylling epirubicin eller mitomycin C. BCG-skyllinger er det som viser best effekt og det anbefalte på høygradige svulster, mens man ofte bruker cellegift på de mindre farlige svulstene.
BCG-skyllinger (også kalt BCG-installasjon) er en immunologisk behandling, det vil si behandling som påvirker kroppens immun og infeksjonsforsvar. Når dette stoffet settes inn i blæren (via et kateter) oppstår det en immunreaksjon i overflatevevet som gjør at blæresvulstene skrumper inn og forsvinner. Man beholder denne BCG-væsken inne i blæren i ca. to timer, før man tisser den ut igjen. Det kan være ubehagelig, men ikke vondt å få inn kateteret sier de aller fleste, men ellers skal man ikke kjenne så mye til selve behandlingen.
Her kan du lese mer om hvordan selve skyllingen/installasjonen foregår.
Å kunne dele erfaringer i den lukkede Facebook-gruppen vår, sier mange er betryggende. Vi har også mange likepersoner som du som pasient eller pårørende kan kontakte.
BCG-skyllingene må tas ukentlig over 6 uker. Deretter vil man følges nøye opp for å sikre at det ikke tilkommer nye svulster. De aller fleste blir kvitt kreften etter denne behandlingen, men følges likevel opp med jevnlige kontroller. Får man residiv (tilbakefall eller nye svulster lokalt) gjentas behandlingsprosedyren.
BCG-skyllinger og bivirkninger:
Bivirkningene og hvordan de oppleves varierer mye fra person til person. De vanligste er muskelverk, influensafølelse, utmattelse, kvalme, blodblandet urin, hyppig vannlating og svie ved vannlating. Noen sier det går bedre etter hvert, mens andre mener det blir verre for hver behandling. Alder ser ikke ut til å ha noen særlig betydning for toleransen, og vi ser at de eldre pasientene faktisk ofte tåler behandlingen bedre med tanke på bivirkninger, enn de yngre. Mindre enn 5% får alvorlige bivirkninger av BCG, men dersom man opplever at bivirkningene blir kraftige og vedvarende må kontaktlegen informeres.
Under og etter BCG-behandlingen må man være oppmerksom dersom man får høy feber (feber > 38,5°C som varer utover 24-48 timer).
Innimellom kan nemlig behandlingen føre til sepsis (en alvorlig blodforgiftning). Lege må da tilkalles med en gang. Sepsis krever rask behandling med bl.a. antibiotika og sykehusinnleggelse.
Tegn på sepsis: Høy feber, klam eller svett hud, frysninger, forvirring, raskere puls, lavt blodtrykk, og/eller pulspustebesvær, – redusert allmenntilstand.
Muskelinvasive svulster, eller svulster man frykter kan spre seg videre utenfor blæren.
Fjerning av blæren/cystektomi:
Dersom svulsten har blitt muskelinvasiv (innvekst i vevet) eller at det er mange svulster som stadig kommer tilbake, vil du som oftest bli rådet til å gjennomføre en såkalt cystektomi. Cystectomi vil si at man fjerner urinblæren, og anlegger en annen form for urinavledning. Grunnen til det, er at sjansen for at kreften sprer seg til resten av kroppen begynner å bli stor når den har kommet så langt. Dette er omfattende operasjoner hvor menn må fjerne både blære og prostata, kvinner må i tillegg til blæra fjerne både livmor, eggledere og ovarier. (I noen tilfeller fjerner de kun svulsten via operasjon, da ofte i kombinasjon med cellegift. Les lengre ned om Trimodal behandling).
Før selve operasjonen vil kirurgen/urologen snakke med deg angående hva som skal skje, og hvilke mulige løsninger du vil kunne få med tanke på ny urinavledning. Noen ganger kan man velge om man foretrekker en såkalt brickerblære (pose på magen) eller en type kunstig blære laget som lages av tarmen. Det er ikke alltid man kan få velge, men for mange er dette et vanskelig valg. Les mer om de ulike typer blæresubstitutt lenger nede.
De fleste sykehus som utførere cystektomier utfører robotassisterte operasjoner. Ved St. Olav har overlege Eirik Kjøbli utviklet en ny operasjonsteknikk som man ofte kaller one-block eller enblokk-operasjon. De viser lovende resultater og du kan lese mer her.
Hos kvinner omfatter inngrepet fjerning av blære, nederste del av urinledere, urinrør, livmor og fremre skjedevegg. Hos kvinner i eller etter overgangsalder fjernes i tillegg eggstokkene.
Hos menn fjernes urinblære, prostata, sædblære og nederste del av urinledere (nærmest blæren) samlet.
Multidisiplinært team MDT:
Alle pasienter med muskelinfiltrerende sykdom og hvor det planlegges kurativ behandling skal vurderes i et såkalla multidisiplinært team (MDT- består ofte av både urolog, onkolog, patalog og radiolog). De skal skreddersy den mest optimale behandlingen for akkurat deg. Spesielt skal de vurdere neoadjuvant behandling (behandling i forkant av operasjonen) og sette opp et behandlingsforløp som de senere vil presentere for deg.
Neo-adjuvant behandling:
De senere årene har de begynt å behandle de som skal fjerne blæren med cellegift (systemisk) i forkant av operasjonen. Det foretrukne cellegiften heter M-VAC (metotrexat/vinblastin/doxorubicin/cisplatin), men fortsatt brukes også GC (gemcitabin/cisplatin). Kjemoterapi før cystektomi er nå standardbehandling ved muskelinvasiv blærekreft hos pasienter uten sikre tegn til lymfeknutemetastaser. Hensikten med slik behandling er å behandle mikrometastaser og sørge for at man ikke får tilbakefall av kreften.
Forbehandlingen settes normalt opp med 4-6 runder dersom man har helse til å tåle cellegiften. Det er en tøff behandling for nyrene spesielt, så det er dessverre slik at ikke alle vil bli anbefalt neo-adjuvant behandling. Legetemet (MDT) vil i samråd med deg diskutere hva som kan fungere best for akkurat deg. Husk at det kan også gå bra uten neo-adjuvant behandling.
Flere studier viser imidlertid gode resultater på bruk av immunterapi (durvalumab) før og etter cystektomi (ref. Niagara-studien). Men per i dag, er det altså cisplatinbasert-cellegift som gjelder i de offentlige sykehusene i Norge. (nov.24)
Adjuvant behandling:
I august 2023 ble også adjuvant behandling godkjent. Dvs. at man i noen tilfeller kan få systemisk cellgiftbehandling i etterkant av operasjonen. Fordelen med å gi kjemoterapi etter operasjonenen er at man da har enda flere opplysninger om kreften og sykdommens patologiske stadium (pTNM) og kun behandler de som behøver det. Ulempen er at inntil 30 % av pasientene ikke er i stand til å gjennomgå kjemoterapi med behandlingsstart innen 3 måneder etter cystektomi, som oftest på grunn av nedsatt nyrefuksjon.
De ser i dag ser større nytte av neoadjuvant behandling enn av adjuvant.
(Adjuvant behandling med nivolumab etter cystektomi er under metodevurdering hos Beslutningsforum.)
Urostomi:
Urostomi kalles ofte Bricker- eller ileumavledning og er både den vanligste og lengst eksisterende formen for urinavledning. Man bruker en mindre del av tynntarmen for å avlede urinen. Urinlederne skjøtes til tynntarmsegmentet, og den ene enden av tynntarmen legges ut som en stomi. Man får altså et lite hull på høyre siden av magen hvor man fester stomiposen/oppsamlingsposen. Det brukes stenter for å sikre avledningen fra nyrene. Normalt må man være innlagt på sykehuset 5-7 dager. Inngrepet gjøres enten ved bruk av robotassistert kikkhullskirurgi (laparoskopi), eller som åpen kirurgi.
Kontinent urostomi/Blæresubstitutt:
Blærerekonstruksjon ved bruk av tarm koplet til pasientens egen urethra, har vært anvendt mest hos menn, men de seneste år også hos kvinner. Ved disse løsningene «slipper man» oppsamlingsposene noe som kan være en fordel, men slike operasjoner kan ikke alltid gjennomføres. Det kan være anatomiske forhold eller sykdomsutvikling som medfører at det kan være komplisert å få dette til. Så selv om man i utgangspunktet har planlagt et annet blæresubstitutt, så kan man altså våkne opp etter operasjonen med en «vanlig» urostomiløsning.
Ved kontinent kutant blæresubstitutt, så anlegger man et urinreservoar inne i buken. Reservoaret lages av tynn- eller tykktarm. Pasientene vil få laget et lite hull, en slags ventil hvor man selv tapper ut urinen 5–6 ganger i døgnet via et engangskateter.
Ortotopt blæresubstitutt også kalt Studerblære.
Man lager her en ny urinblære, eller rettere sagt en beholder (reservoar) av tynn eller tykktarmen som sys på det gjenværende urinrøret rett ovenfor lukkemuskelen. Man kan da lære å tisse ved å bruke bukpress. Den nye blæren får en vanlig blærekapasitet på cirka 500 ml. De aller fleste ca. 80–90 % oppnår god kontroll med blæretømningen på dagtid, men må tåle varierende grad av lekkasje på nattetid og under søvn. Kvinner kan oftere få problemer med å tømme seg, og må derfor anvende selvkaterisering (RIK). Fordelen er at man med blæresubstitutt kan late vannet den normale veien.
Avgjørelsen om hvilke urinsystem du skal velge, må senest tas dagen før operasjonen. Men det er likevel kirurgen som under operasjonen vil se om alt ligger til rette for å kunne lage det valgte urinsystemet.
Det er heldigvis mange som lever godt med sine nye blærer etter hvert. Våre likepersoner kan fortelle litt om hvordan de opplever å ha fått «ny» blære. Produktene som finnes er av stadig bedre kvalitet, opplæringen av bruk, like så. Men det å snakke med noen som har lang erfaring, er likevel det som oftest gir best støtte.
Dersom du ikke kan eller vil opereres, kan stråling være et alternativ.
Strålebehandling/Trimodal behandling – et alternativ for noen
Kurativt rettet strålebehandling av blærekreft (stadium T2-T4a N0 M0) kan gis i form av trimodal behandling, hvis mulig. Trimodal behandling innebærer en grundig TURB hvor alt makroskopisk tumorvev fjernes, deretter gir man strålebehandling kombinert med cellegiftbehandling. Dersom man har dårlig allmenntilstand (komorbiditet) gis strålebehandling alene etter TURB.
Det viser seg at trimodal blæresparende behandling hos enkelte pasienter, kan være et alternativ til å fjrene hele blæren (radikal cystektomi) (Ref. Ploussard et al., 2014).
Trimodal behandling har aldri blitt sammenlignet direkte med cystektomi i en større studie. I en systematisk oversikt og metaanalyse er resultatene etter trimodal behandling sammenlignbare med resultatene etter radikal cystektomi (Fahmy et al., 2018).
Målet for behandlingen er å bevare en god urinblærefunksjon uten å forringe muligheten for å kunne forbli kreftfri.
Kontroll og oppfølging:
Du vil bli kontrollert mange ganger, enten du beholder blæra eller får den fjernet. Så lenge blæra er i behold vil du kontrolleres i minst 5 år, ofte i 10 og mange går til kontroller resten av livet. Den første kontrollen kommer etter 3 mnd. Hvis den ikke gir noen nye funn, kan det hende at den neste ikke blir før om 6 måneder, avhengig av hvilke type den første svulsten var. Dersom det ikke dukker opp noe nytt, vil kontrollene bli årlige etter hvert. Men dersom en ny svulst dukker opp, vil kontrollprogrammet rykke tilbake til start med 3 månederskontroller igjen. Dette kontrollregimet og all usikkerheten med denne kreftformen gjør det krevende for både pasient og pårørende. Det gjør også blærekreft til en av de dyreste kreftformene å behandle. Heldigvis er det interessant norsk forskning på gang som kan gjøre at vi i fremtiden bare kan levere en urinprøve i stedet for å måtte gå igjennom så mange og cystoskopi-undersøkelser.
Etter operasjon og fjerning av blæren må man igjennom en lang omstillingsprosess og det er i denne fasen viktig å holde tett kontakt med helsepersonell. Både psyke, sexliv og fysikk blir rokket ved og vi oppfordrer alle til å bruke spesialhelsetjenesten de første månedene for å unngå langvarige plager. Behøver du innimellom litt medmenneskeligstøtte fra noen som har gått stien før deg, så ring en av våre mange likepersoner i Blærekreftforeningen.
Det er verdt å merke seg at det finnes andre undertyper av blærekreft enn den mest vanligste, som f.eks. carcinoma in situ (flate lesjoner kalles de ofte), eller Urotehlial Carcinoma som starter i urinlederen eller i nyren. Disse behandles på en annen måte enn det som er skissert over.
Fjernspredning – cellegift, stråling og/eller immunterapi:
Cellegift:
Dersom kreften har spredt seg til nærliggende lymfer eller til vitale organer, er det mer alvorlig. Kan kreften kan opereres eller stråles, gjøres dette ofte etter at man har forsøkt å minske svulstene med cellegift eller immunterapi (1.linje behandling).
Det som fortsatt har best dokumentert effekt på metastisk blærekreft er cellgift, og da kuren som kalles M-VAC . Det er en cisplatinbasert cellgift med metotrexat, vinblastin og adriamycin. Den andre kombinasjon, og den som er den som har vært regjerende gjennom mange tiår, er ciplatin/gemcitabin (GC) evt. m/karboplatin. Sistenvnte er den legene anser som minst belastende for kroppen. Helsetilstanden avgjør ofte hvilke kombinasjon man kan få. Dette er også noe man selv kan være med på å mene noe om.
Hvordan man reagerer på cellegiften varierer fra person til person, men de er flinke til å behandle bivirkningene etter hvert som de oppstår. Ønsker du å snakke med noen som har tatt cellegift, så er det fint å kontakte en likeperson.
Immunterapi:
I de siste årene har det heldigvis vært et gjennombrudd i behandlingen, og immunterapi ble godkjent for pasienter med metastatisk blærekreft i 2018. Det ga mange nytt håp til mange med avansert eller metastaisk sykdom!
Immunterapien brukes både i 1. linje (atezolozumab) og som 2. linje behandling.
Allmenntilstand, spesielt nyrekapasitet er med på å avgjøre hvor vidt man vil tåle denne behandlingen. Det finnes flere ulike typer som blir benyttet for metastatisk blærekreft det er fortrinnsvis Keytruda/Pembrolizumab, (PD-1 hemmer) Nivolumab (PD1 hemmer) og Atezolizumab (PD-L1 hemmer.) Hvem som kan nyttiggjøre seg denne medisinen kan man ikke si så mye om på forhånd. Mye tyder på at blærekreft ikke er helt slik som annen kreft, der indikatorene i svulstens vev kan forutsi responsen.
Flere av våre medlemmer lever fortsatt gode liv med spredning, etter at immunterapi ble tilgjengelig for blærekreftrammede. Hvor lenge man kan holde kreften borte/stabil med dette preparatet er fortsatt uvisst ettersom forskningen er relativt ny. Men de aller fleste tåler denne behandlingen bedre enn cellegiften og kan ha god livskvalitet gjennom hele behandlingsforløpet. Kan ikke immunterapi gis, er strålebehandling og venfluninkur en mulighet.
De som benyttes i dag er i hovedsak: PD-1 hemmeren pembrolizumab, (bedre kjent som Keytruda) PD-L1-hemmeren atezolizumab eller PD1-hemmeren nivolumab.
IMMUNTERAPI: Det er mange ulike celletyper i immunforsvaret vårt. T-celler av en bestemt type kan gjenkjenne overflateproteiner på kreftceller. De kan ødelegge kreftcellene ved at de setter seg fast på celleoverflaten og lager hull i cellene, slik at vann og ioner trenger inn. For å sikre at immunforsvaret ikke går til angrep på friske celler i kroppen, finnes det flere viktige kontrollpunkter når immuncellene kommuniserer med andre celler. Disse kontrollpunktene kalles bremseklosser eller «check points». Kreftcellene kan uttrykke disse bremseklossene og dermed unngå å bli angrepet av immuncellene. Immunterapi virker blant annet ved at man stopper disse bremseklossene (Checkpoint inhibition) slik at immuncellene kan gjøre jobben sin og gå til angrep på kreftcellene.
Det skjer heldigvis mer på forskningsfronten!
Padcev (enfortumab vedotin) er et nytt antistoff-legemiddel-konjugat som nå har blitt godkjent i EU og har fått markedstillatelse i Norge. Denne medisinen kan gi alvorlig syke blærekreftpasienter et sårt tiltrengt alternativ. Det er dessverre ennå ikke mulig å få denne lovende behandlingen i det offentlige helsevesenet her til lands, noe Blærekreftforeningen forsøker å gjøre noe med. Det finnes noen private aktører som tilbyrderne behandlingen, men altså ennå ikke (nov.24) det offentlige helsevesenet. Mer om dette vil komme på vår Facebook-side hvor nyheter er lettere å oppdatere. (Husk å følg oss der, slik at du får oppdateringer!)
