Cystoskopi 7: Et blikk inn i framtida

Nå skal vi avrunde serien vår om cystoskopiteknikker med et lite blikk inn i framtida, og samtidig veie de ulike metodene litt opp mot hverandre.

Blant de teknikkene vi har sett på hittil er det fire typer som enten er i bruk allerede eller som snart kan tas i bruk. To av dem hjelper legen med å oppdage flere svulster, blålyscystoskopi (PDD) og Narrow Band Imaging (NBI). De to andre hjelper til med å bestemme om den lille sjøanemonen på blæreveggen er en kreftsvulst eller bare en harmløs polypp, og om den har vokst langt nedover i blæreveggen eller ikke. Det er optisk koherens-tomografi (OCT) og konfokal laser-endomikroskopi (CLE). Gjør disse metodene nytten sin sammenlignet med vanlig hvitt lys-cystoskopi?

I en artikkel hvor disse metodene er vurdert og sammenlignet, og som er utgangspunktet for hele denne bloggserien om cystoskopiteknikker, har bruk av PDD vist lengre tid til residiv, altså tilbakefall, men ikke lengre tid til progresjon. Progresjon vil si at det har oppstått en svulst som er mer aggressiv (har høyere malignitetsgrad) eller har vokst dypere inn i blæreveggen enn den/de forrige. Det betyr at det tar lengre tid til du må ha en ny TUR-B-operasjon, men at en ny svulst, som er sintere enn den forrige, vil dukke opp på omtrent samme tid som ellers.   Det hjelper altså ikke å fjerne alle svulster hver gang man er inne, den sinte varianten kommer uansett hvis forholdene ligger til rette. Det betyr ikke at man ikke vinner noe på å oppdage og fjerne flere svulster, det betyr egentlig at dagens tette kontrollregime fungerer bra for å ta unna de sinte når de dukker opp. Med PDD må man også bruke kontrastvæske og sette inn denne en time før undersøkelsen, altså mister man fleksibilitet i operasjonsprogrammet.

Forsterket cystoskopiNBI gjør omtrent det samme: Man finner og får fjernet flere svulster ved hvert inngrep. Dette fører til litt lengre tid til neste svulst dukker opp (residiv). Hittil har man ikke hatt tid til å se etter om tid til progresjon øker. Metoden er for fersk, men slike studier vil komme.

Ellers har noen forsøkt å se på kombinasjonen av PDD og NBI i samme pasient og ved samme inngrep, og der ser det ut til at denne kombinasjonen gjør det lettere å oppdage de skumle og lite synlige flate kreftområdene, såkalte CIS-tumores. Siden disse står for en god del av de tilfellene som utvikler seg til muskelinvasiv sykdom er det rimelig å anta at jo flere CIS’er man fjerner, jo flere pasienter vil man berge fra å miste blæra.

Så var det de to andre, OCT og CLE, som skal hjelpe legen til å si om sjøanemonen i blæra er blid eller sint eller rasende, det vil si bestemme malignitetsgrad (WHO-grad) og vekstdybde (T-kategori), det som nå gjøres av patologene. Disse metodene er også så ferske at det foreligger lite forskning på dem, men det som finnes tyder på at de er flinkere til å finne kreft der det er kreft (sensitivitet), enn til å si at «denne polyppen er ikke kreft» når det ikke er det (spesifisitet).

Sensitivitet og spesifisitet: Dette høres ut som samme sak, men med en liten forskjell, og den er viktig. En ting er å si at en syk pasient er syk, en annen ting er å si at en frisk person (med symptomer som ligner) IKKE har sykdommen. Dårlig spesifisitet vil si at man «liksom» finner sykdom hos friske personer, altså falske positive funn. Dårlig sensitivitet vil si at man ikke finner sykdom hos en faktisk syk person. Risikoen ved lav sensitivitet er at man ikke får behandlet folk som burde vært behandlet. Risikoen ved lav spesifisitet er at man gir kreftbehandling til friske personer. Hva som er verst kommer an på mange ting. Men det er mange flere som får blod i urinen enn de som har polypper i blæra, og det er noen som har polypper i blæra og som ikke har blærekreft. Altfor mange operasjoner på ufarlige polypper er derfor en stor kostnad for helsevesenet, og disse vil ta penger fra andre nyttige oppgaver. Høy sensitivitet og spesifisitet er derfor viktig, men kan noen ganger kompenseres med andre tiltak.

En annen ting er at begge metodene krever mye kompetanse: Med CLE skal urologen også være patolog, og ved OCT skal urologen samtidig være radiolog. Det betyr at i en lang innkjøringsfase vil det være veldig store forskjeller mellom de enkelte legene hva angår effekten av disse metodene, og det vil påvirke metodenes anseelse. Vi får håpe det ikke knekker dem, men gjør dem sterkere.

Så skal vi ta en titt i glasskula.

Multimodal Imaging:
Ved å kombinere enten PDD eller NBI, men enten CLE eller OCT, håper man å både finne flere mistenkelige utvekster, OG finne ut der og da om de er kreftsvulster, hvor aggressive de er og hvor dypt de vokser. Dette kan redusere antall falsk positive funn; en studie med kombinasjonen PDD + OCT reduserte antall falsk positive til 2%, mot opptil 35% når OCT blir brukt alene.

Dataassistert bildefortolkning:
Dette brukes ved CLE foreløpig. Man setter sammen flere bilder (CLE og OCT dekker jo bare et bittelite område av gangen), slik at man kan se mønstre som strekker seg over flere synsfelt. Legen kan dermed få hjelp til å gi en sikrere vurdering, som blir mer objektiv og mindre subjektiv.

Scanning fiber-endoskopi:
En enkelt optisk fiber, og en roterende motor. 360 graders oversikt inne i en kuleform, en datamaskin som setter sammen alle enkeltbildene til et panoramabilde, og dette kan sees på en annen tid og et annet sted enn der pasienten er.

Fotonpar-mikroskopi (two photon microscopy):
Ikke testet ut inne i en kropp ennå, men metoden baserer seg på å måle molekylær autofluorescens. Noen molekyler fluorescerer helt av seg selv når de belyses med infrarødt laserlys, og forholdstall mellom ulike fluorescerende molekyler kan, på en eller annen måte som jeg ikke har funnet ut av, brukes til å skille mellom kreft og ikke kreft. Hokus pokus.

Endocytoskopi:
har vi beskrevet i forrige innlegg, nr. 6 i cystoskopi-serien.

Høyfrekvent endoluminal ultralyd:
Ultralyd er høyfrekvent lyd: om høyfrekvent ultralyd er smør på flesk eller enda høyere frekvens, vites ikke. Men altså, ultralyd innenfra organet gir god dybdegjennomtrenging og kan vise vekstdybden også til store svulster.

Raman-spektroskopi:
har vi skrevet om for leeeenge siden.

Molecular imaging:
Kreftspesifikke kontrastmidler eller en eller annen farge- eller merkemetode som binder seg til kreftceller men ikke til normalt vev, vil øke spesifisiteten og hindre forveksling med for eksempel betent vev i samme område.

Og når kommer så dette i bruk?

Molecular imaging kombinert med CLE brukes allerede for å finne forstadier til tarmkreft. Så mye av dette ligger ikke så veldig langt inn i framtida. Men når det kommer til en urolog nær deg? Tja, si det? Spør!

Legg igjen kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *