Cystoskopi 4: Blålys-cystoskopi

Blærekreft er en skummel sykdom: Etter en vanlig reseksjon (altså operasjon, utskjæring) av ikke-muskelinvasiv svulst i blæren (TUR-B) med dagens standardmetoder, vil ca 35-50% av pasientene få tilbakefall. Pasienter med blærekreft må derfor ha hyppige cystoskopier ofte resten av livet for å oppdage og behandle eventuelle tilbakefall på et tidlig stadium. Dette gjør blærekreft til den dyreste kreftformen å behandle.

En grunn til at så mange pasienter får tilbakefall, er at mange svulster er usynlige for det blotte øye under normalt «hvitt» lys. Det er også vanskelig å være sikker på at man har fjernet hele svulsten når man ser i hvitt lys.

Det har derfor blitt utviklet et fluorescerende fargestoff (heksaminolevulinat, forenklet til hexvix) som blir tatt opp av alle blæresvulster, men ikke av normale celler, når en løsning av dette stoffet settes inn i blæra en time før cystoskopi. Ved cystoskopi brukes et spesielt blått lys som gjør at svulstene fluorescerer, altså lyser rødt mot en blålig bakgrunn. Denne teknikken kalles «Fotodynamisk diagnostikk» eller «PDD». Fordelen med blålys-cystoskopi i forhold til standard cystoskopi er at den viser frem tidligere usynlige svulster som deretter kan fjernes. Den viser også frem eventuelle gjenværende tumorrester etter operasjon, slik at disse kan fjernes helt.

Etter instillasjon av heksaminolevulinat-løsningen i blæren, går stoffet gjennom cellemembranen på kreftcellene. Vel inne i cellene blander hexvix seg inn i biosyntesen (dannelsen) av en kjemisk «gruppe» som kalles heme (en kjemisk gruppe er ikke et selvstendig molekyl men en slags standardisert del av et molekyl som kan gjenbrukes i mange ulike forbindelser, omtrent som et prefabrikert sete til en bil eller et dørhåndtak til ei dør). Denne innblandingen fører til at det dannes noe som kalles fotoaktive porfyriner (PAPs), særlig protoporfyrin IX (PpIX), som utgjør det siste mellomproduktet i heme-syntesen. Disse PAPs-ene blir ikke nedbrutt videre i tilstrekkelig tempo og hoper seg litt opp i vevet. Hvis slike foto- (altså LYS-) aktive molekyler bestråles med blått lys (blålys-cystoskopi), vil PAPs-ene avgi rødt lys. Derav navnet.

Fotoaktive porfyriner, PAPs, hoper seg opp først og fremst i celler som deler seg raskt, f.eks. kreftceller. Etter en time har tilstrekkelige mengder PAPs blitt dannet slik at man ved belysning med blått lys får en spesifikk og nøyaktig synliggjøring av svulsten.

Diagnostikk med blålys-cystoskopi  er avhengig av at akkurat PpIX (Protoporfyrin 9 på godt norsk) hoper seg opp i kreftcellene, i nivåer opp til seks ganger større i svulster enn i normalt vev. Dette fører til en høy fluorescens-intensitet og god kontrast mellom normale celler og kreftceller i blæra. Problemet er at av og til blir det høye verdier også i andre cellegrupper, og da blir det feildiagnostisering. Dessuten vil ofte vevet rundt åpningen fra urinrøret og inn i blæra se ut som det fluorescerer fordi det blå lyset sendes inn tangentielt og da blir det sånn (du husker tangenten til en sirkel, ei rett linje som ligger inntil ei sirkellinje?), men dette lærer legene seg fort til å skille fra ekte fluorescens. Også andre falske signaler kan oppstå, men slik er det med de fleste teknikker.

PDD

Her ser man et skoleeksempel på hva blålys-cystoskopi kan gi av fordeler ved diagnostisering av blærekreft. Lenke: http://www2.mdanderson.org/depts/oncolog/articles/12/3-mar/3-12-2.html

 

Fordeler for pasienten

En medisinsk studie (som det dessverre har vist seg umulig å finne referansen til, vi får tro på at nettstedet i den første lenken, Pelican Cancer Foundation, er ærlige) har vist at cystoskopi med blått lys vil redusere antall tilbakefall av blærekreft fra 35% til bare 10%. Av 100 blærereseksjoner vil man med dagens teknikker altså forvente at omtrent 35 av disse kommer til å gjenta seg og kreve ytterligere tiltak og reseksjon. Med blålys-cystoskopi vil man bare forvente 10 tilbakefall – 25 pasienter ville forbli kreftfrie og ikke kreve ytterligere sykehusinnleggelse og kirurgi.

Men så har vi en annen fagartikkel, en oversiktsartikkel fra European Urology i oktober 2013, som litt mer nøkternt sier at: «Moderately strong evidence exists that photodynamic diagnostics (PDD)  improves tumour detection and reduces residual disease after  transurethral resection of bladder tumour (TURBT) compared with white light cystoscopy (WLC). This has been shown to improve recurrence free survival but not progression to more advanced disease. Further work to evaluate cost effectiveness of PDD is required.» -I kortform: Njaaææhh……

Mer jobb, mer forskning. Sånn er livet. Men vi TROR jo at det er noe i denne teknikken bare den blir brukt riktig. Jeg lurer veldig på hvorfor ikke progresjonen (altså tilbakefall med en mer avansert, sintere og mer langtkommen svulst) blir redusert når antall svulster som oppdages blir høyere og tiden til neste tilbakefall økes. -Noen forslag?

For ordens skyld: Metoden er i bruk ved de aller fleste norske urologiske avdelinger. Hvis du vil prøve den så hør med urologen din.

 

Legg igjen kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *