Cystoskopi 1: Historien om endoskopisk urologi

Alle blærekreftpasienter gjennomgår en undersøkelse som kalles cystoskopi, hvor et kikkertinstrument føres inn i blæra gjennom urinrøret. Denne metoden er pr. idag den absolutt beste metoden for å diagnostisere blærekreft. Vi publiserer derfor en serie artikler om denne metoden. Denne første artikkelen og noen av illustrasjonene er hentet fra Medscape. Der finner du alle referanser, blant annet.

 

Konseptet med å undersøke kroppens indre og dets organer kan dateres tilbake til antikken. Corpus Hippocraticum (restene etter et bibliotek som sannsynligvis ble skrevet mellom det sjette og fjerde århundre før Kristus i antikkens Hellas) beskriver kanskje de første vellykkede forsøk på å utføre endoskopi ved hjelp av et rektalt spekulum (en slags tang som settes inn i endetarmen og sperrer den opp slik at man kan se inn).

rektalt spekulum

Rektalt spekulum

Men de fleste historikere anser de første moderne forsøkene på endoskopi for å ha blitt igangsatt av Philipp Bozzini (1773-1809, figur 1a), som i 1806 introduserte sin ‘Lichtleiter’ eller «lysleder» i et forsøk på å studere de indre hulrom i organer og menneskekroppen (figur 1b). Lichtleiteren ble konstruert med speil plassert i vinkel slik at de projiserte bildet av interne strukturer for det menneskelige øyet. Anordningen hadde plass til et enkelt (stearin- eller talg-) lys som lyskilde for å belyse kroppens indre, og doble aluminiumsrør som skulle settes inn i den kroppsåpningen som ble studert. Denne Lichtleiteren regnes som det første kjente endoskop i moderne medisin. Dens urologiske nytteverdi var imidlertid begrenset, siden den kun tillot inspeksjon av et ørlite område av blæreslimhinnen, og den svake lyskilden som var plassert utenfor kroppen gjorde effektiv inspeksjon av organet umulig.

Fig. 1

Fig. 1

En fransk urolog, Pierre Salomon Segalas (1792-1875), forbedret Lichtleiteren i 1826 ved å legge til et ekstra stearinlys som lyskilde og lage et nytt rørformet kateter som drenerte blæren og gjorde det lettere å se inn. Kateteret var laget av et gummielastisk materiale for å forbedre sikkerheten og komforten ved undersøkelsen. Til tross for en viss forbedring klarte heller ikke dette ‘spekulum urethra-cystique»-instrumentet å muliggjøre effektiv inspeksjon av blæren.

Begrepet ‘endoskop’ er kreditert den franske urologen Antonin Jean Désormeaux (1815-1894), og ble introdusert i 1853 for å beskrive en enhet basert på Bozzinis Lichtleiter. Désormeaux erstattet lyset med en lysende flamme som oppstår ved å brenne en oppløsning av 96% alkohol med terpentin. Dette produserte en lysstråle som kan fokuseres  og som dermed lettet den endoskopiske undersøkelsen. Désormeaux gjorde også om på speilvinklene som ble brukt i systemet slik at lyset kunne bli samlet mer presist, hvilket førte til bedre visualisering av det området som ble opplyst av den reflekterte lysstrålen. Désormeaux utførte den første vellykkede endoskopiske operasjonen (ca. 1865) da han rapporterte en endoskopisk eksisjon (utskjæring) av et urethralt papillom (en svulst i urinrøret) og urethrale strikturer (innsnevringer i urinrøret) – prosedyrer som var gjort mulig av det kraftig forbedrede visualiseringssystemet. Til tross for denne forbedringen manglet Désormeauxs endoskop fortsatt tilstrekkelig belysning og var bare i stand til å inspisere et område millimeter for millimeter.

Fig. 2

Fig. 2

Etter å ha innsett begrensningene i det eksisterende endoskopet, gjorde Maximilian Nitze (1848-1906) to gode modifikasjoner og skapte det som mange historikere anser for å være det første vellykkede moderne endoskop (figur 2). I 1876 utvidet Nitze sin enhet med prismer og linser som tillot transurethral (=gjennom urinrøret) synliggjøring av blæren med et bredt synsfelt. I tillegg introduserte han den første intrakorporale (=inni kroppen) lyskilden i tuppen av instrumentet, ved hjelp av en vannkjølt elektrisk platina-filamentlampe. Nitzes cystoskop var til å begynne med tungvint å bruke på grunn av det kompliserte og omfattende vannkjølesystemet. I tillegg var innføringen av endoskopet vanskelig, og enheten produserte et bilde som sto opp-ned. Til tross for disse ulempene viste det seg at enheten var svært funksjonell siden den muliggjorde visualisering av blæren indre. Nitze ikke bare revolusjonerte endoskopien, men hans cystoskop banet vei for minimalt invasiv kirurgi (kikkhullskirurgien). I 1910 brukte Christian Jacobaeus dette Nitze-cystoskopet til å utføre den første endoskop-guidede laparoskopien (=kikkhullsoperasjonen).

Oppfinnelsen i 1878  av vakuumlampen – et karbonfilament innsatt i et vakuum-glass – førte til produksjon av mignon-lampen, en liten vakuumlampe som passer perfekt på enden av et cystoskop. I 1883 var David Newman den første til å tilpasse den hvitglødende elektriske lyspæren (glødelampen) for bruk med cystoskopet. Denne endringen forenklet cystoskopet sterkt og reduserte produksjonskostnadene, hvilket førte til utstrakt bruk.

Skjæretråden på et resectoskop

Skjæretråden på et resectoskop

Urologisk endoskopisk behandling ble vesentlig forbedret ved utviklingen av resectoskopet i 1926 av Maximilian Stern (1877-1946). I 1931 ble en bevegelig skjæretråd inkorporert  i resectoskopet, hvilket gjorde instrumentet egnet for bruk i transurethrale reseksjonsprosedyrer (utskjæring av svulster gjennom urinrøret, altså TUR). Disse prosedyrene ble snart standard for de fleste tilfeller av godartet forstørret prostata og overfladiske blæretumores.

Et annet betydelig fremskritt i endoskopien var innføringen av zoomobjektiv og rørlinse-systemet (tror jeg det heter, på engelsk rod-lens), ofte referert til som Hopkins-teleskopet etter fysikeren Harold Hopkins (figur 3). Bruken av glassfiber (fiberoptikk), først for belysning og senere for fleksibel optikk, muliggjorde mer avansert endoskopi. Innføringen av koherente glassfiberbunter (bunter hvor glassfibrene er ordnet likt i begge endeflater av bunten), og deres evne til å overføre ekte videobilder, tillot utviklingen av det første fleksible endoskopet. Franske forskere var pionerer i bruk av videokameraer i endoskopi i 1956, noe som forbedret ergonomien, økte sikkerheten og økte suksessraten. I 1963 ble den første undersøkelsen med et fleksibelt fiber-ureterendoskop rapportert.

Fig. 3

Fig. 3

I dag kan et stort utvalg av urinveislidelser med hell behandles med minimal invasiv teknikk på grunn av endoskopet og beslektet teknologi. Den fiberoptiske teknologien er utbredt, men er fortsatt en «skjør» metode med visse iboende bildebehandlings-begrensninger som er uoverkommelige.

 

Lurer på hvordan den aller første pasienten hadde det under undersøkelsen? I 1806? Jeg bare sakser litt fra et annet medisinsk fagfelts historikk: «Det kan diskuteres om den moderne anestesiens historie går tilbake til 1846 da eter ble brukt for første gang, eller til 1844 da lystgass ble brukt for første gang.» Da hadde Lichtleiteren virket i mange tiår allerede….

For de som vil lese enda mer om endoskopiens historie, trykk her.

Legg igjen kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *